Penolakan Klaim PRUmed dengan Alasan yang Tidak Masuk Akal

Jakarta - Pada tahun 2003 saya membeli polis PT Prudential Live Assurance setelah
mendengarkan promosi yang menggiurkan dengan segala janji-janji surga dari Sales Representative Prudential. Saya memborong hampir semua produk yang ditawarkan, antara lain:

- Asuransi Dasar
- PRUlink assurance account untuk jangka waktu 65 tahun
- Asuransi Tambahan
- PRUcrisis cover 65 untuk jangka waktu 30 tahun
- PRUmed untuk jangka waktu 30 tahun
- PRUpersonal accident death and disablement untuk jangka waktu 25 tahun
- PRUpayor untuk jangka waktu 10 tahun

Produk yang saya beli adalah Polis asuransi Jiwa, dengan produk tambahan asuransi kesehatan (PRUmed).

Setelah tepat 4 tahun saya menjadi nasabah Prudential mata kanan saya harus dioperasi, karena saya menderita Retinal Detachment (RD) atau retina robek. Di polis pada bab "Ketentuan Khusus Asuransi Tambahan PRUmed" dinyatakan bahwa tindakan operasi untuk jenis penyakit RD akan ditanggung dan bahkan digolongkan sebagai tindakan operasi Major.

Dengan penuh harapan saya mengajukan klaim atas penyakit saya tersebut. Setelah menunggu kurang lebih 4 minggu (dijanjikan 2 minggu), saya mendapat kabar bahwa klaim saya ditolak! Kaget mendengarnya dan saya bertanya apa alasannya?

Pertama-tama jawabannya adalah bahwa penyakit yang saya derita tersebut sudah ada sebelum saya menjadi nasabah Prudential. Ini jelas tidak mungkin karena RD harus ditangani dengan cepat dalam hitungan hari. Kalau saya menunggu 4 tahun baru pergi ke dokter, mata saya pasti sudah akan buta.

Saya menuntut penjelasan yang lebih masuk akal. Untuk ini pun diperlukan perjuangan keras selama berminggu-minggu. Selama itu saya cuma dihubungi oleh staf-staf Customer Care yang tidak mengerti permasalahannya dengan jelas dan kalau saya menanyakan sesuatu, selalu dijawab "pertanyaan Bapak akan saya sampaikan ke atasan saya'. Atau kalau sudah kepepet tidak bisa menjawab pertanyaan saya, jawaban klisenya adalah, "ya, itu akan menjadi masukan buat kami". Atau "terima kasih atas masukannya".

Salah satunya yang paling mengesankan adalah ketika saya dihubungi lewat telepon oleh seorang yang mengaku dokter dari pihak Prudential yang menjelaskan penolakkan atas klaim saya tersebut didasarkan oleh informasi yang salah. Bahwa di Form Pengajuan Asuransi Jiwa tidak tertera bahwa saya mempunyai penyakit High Myopi (rabun jauh).

Waktu saya membolak-balik form isian tersebut lagi saya tidak menemukan kolom di mana saya harus menyatakan bahwa saya menderita rabun jauh atau tidak, luar biasa. Bahkan seorang staf ahli Prudential pun tidak mengenal informasi apa saja yang tertera di form pengajuan tersebut, yang nota bene dibuat oleh Prudential sendiri.

Setelah ngotot dan menelepon berkali-kali selama berminggu-minggu, baru ada seorang yang mengaku mempunyai posisi tinggi menelepon saya. Beliau menjelaskan berdasarkan bahwa penolakkan atas klaim saya tersebut didasarkan oleh informasi dari dokter yang merawat saya yaitu: RD yang saya derita kemungkinan disebabkan oleh rabun jauh yang saya derita sejak lahir. Dan berdasarkan klausal Pengecualian 4.3 Perawatan rumah sakit atau pembedahan akibat Kondisi Yang Telah Ada Sebelumnya, di mana rabun jauh termasuk di dalam term Kondisi Yang Telah Ada Sebelumnya.

Di mana definisi Kondisi Yang Telah Ada Sebelumnya adalah sebagai berikut: adalah cacat, keadaan sakit atau ketidakmampuan tertanggung yang telah ada atau yang gejalanya timbul atau berkembang sebelum tanggal mulai berlakunya Asuransi Tambahan PRUmed dan telah diketahui atau seharusnya secara wajar diketahui oleh tertanggung atau berdasarkan perkembangan patologis penyakit yang diterima secara medis.

Myopia atau rabun jauh yang saya derita dianggap sebagai "ketidakmampuan", seperti yang dijelaskan oleh seorang staf Prudential lewat email pada tanggal 8 Januari 2008: "Berdasarkan definisi medis, Myopia adalah ketidakmampuan berupa penglihatan di mana ketajaman penglihatan berkurang untuk penglihatan jarak jauh."

Di sini bisa dilihat kreativitas dari pihak para staf Prudential yang menyatakan bahwa rabun jauh yang disebutkan sebagai penyebab terjadinya RD adalah sebuah "ketidakmampuan berupa penglihatan di mana ketajaman penglihatan berkurang untuk penglihatan jarak jauh". Berhubung kata "ketidakmampuan" tertera di dalam definisi Kondisi Yang Telah Ada Sebelumnya dan klausal pengecualian PRUmed 4.3 mengandung kalimat Kondisi Yang Telah Ada Sebelumnya, maka dengan mudah klaim saya ditolak.

Tingkasannya seperti dibawah ini:
1. rabun jauh -> ketidakmampuan
2. menurut surat keterangan dokter -> mungkin RD disebabkan rabun jauh yang sudah ada sejak lahir.
3. klausal pengecualian PRUmed 4.3, menggabungkan point1 dan point 2.

logika di atas baru bisa didapat dari penjelasan KHUSUS oleh staf Prudential dan DI LUAR aturan-aturan yang tertulis dipolis. Bukankah polis asuransi itu seharusnya adalah satu-satunya pegangan yang valid? Yang menjadi pegangan perihal hak dan kewajiban pihak asuransi dan nasabah dan bukan penjelasan-penjelasan susulan setelah saya 4 tahun menjadi nasabah Prudential? Kenapa harus dibutuhkan penjelasan ekstra di luar aturan-aturan yang tertulis di dalam polis untuk menolak klaim saya?

Kalau memang syarat dan ketentuan yang berlaku adalah demikian, kenapa tidak dijelaskan dengan bahasa awam sehingga setiap nasabah yang membaca polis tersebut dapat mengerti tanpa harus dijelaskan secara khusus oleh Prudential? Misalnya kenapa tidak dicantumkan catatan kecil bahwa RD yang disebabkan oleh rabun jauh tidak bisa dikover? Dari mana nasabah bisa mengikuti nalar pebisnis asuransi seperti itu kalau tidak ditulis secara gamblang dan kasat mata dibuku polis?

Kalau kita membaca undang-undang nomor 8 tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen, pasal 18 ayat 2 yang berbunyi: "Pelaku usaha dilarang mencantumkan klausula baku yang letak atau bentuknya sulit terlihat dan tidak dapat dibaca secara jelas, atau yang pengungkapannya sulit dimengerti" maka bisakah kita menyatakan bahwa klausul pengecualian PRUmed 4.3 telah melanggar pasal 18 ayat 2 UU perlindungan konsumen karena "pengungkapan" klausul tersebut sulit dimengerti? ?

Sekarang saya bertanya-tanya, apakah akan ada lagi aturan-aturan yang tidak tertulis dipolis yang "tersembunyi" di dalam rumusan aturan-aturan dan persyaratan-persyaratan di dalam polis saya tersebut yang sewaktu-waktu akan muncul melalui penjelasan-penjelasan ekstra di luar aturan-aturan yang tertulis di polis jika lain kali saya mengajukan klaim untuk dijadikan alasan guna menolak klaim saya? Lalu, apa gunanya buku polis? Pertanyaan berikutnya adalah, apa gunanya saya menjadi nasabah asuransi?

Saya bertanya apa penyebab RD yang akan ditanggung oleh Prudential? Kasus yang pernah ditanggung selama ini untuk penyakit RD itu apa saja penyebabbya? Apakah memang PERNAH ada klaim untuk RD yang sudah pernah disetujui? Atau mungkin sampai sekarang belum pernah ada yang disetujui? Prudential mengelak untuk menjawab apa saja penyebab RD yang telah disetujui, dengan alasan bahwa detail klaim tersebut rahasia. Asumsi saya belum pernah ada klaim RD yang pernah disetujui.

Menurut Prudential melalui email tanggal 11 Januari 2008 prinsip perusahaan Asuransi yaitu "memberikan perlindungan terhadap risiko yang belum terjadi atau memberikan perlindungan terhadap suatu risiko yang terjadi setelah perlindungan polis dimulai."

Tapi, kenapa prinsip ini dan prinsip-prinsip yang lainnya tidak dijelaskan kepada calon nasabah sebelum calon nasabah itu menjadi nasabah Prudential? Bukankah menurut undang-undang Nomor 8 tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen, pasal 4 point c mengenai hak dan kewajiban konsumen yang tertulis sebagai berikut: "Hak seorang konsumen adalah hak atas informasi yang benar, jelas dan jujur mengenai kondisi dan jaminan barang dan/atau jasa."

Tetapi, kenapa informasi mengenai prinsip-prinsip perusahaan asuransi baru dijelaskan setelah 4 tahun saya menjadi nasabah Prudential? Karena pada waktu saya ditawari produk asuransi Prudential, Sales Representative Prudential tidak menjelaskan sepatah kata pun tentang prinsip perusahaan Asuransi tersebut.

Lalu melalui email tangal 11 Januari 2008 saya bertanya apakah Prudential mengarahkan para sales representativenya untuk menjelaskan mengenai prinsip prinsip di atas tersebut? Pihak Prudential tidak mau menjawab pertanyaan ini. Ini saya artikan bahwa Prudential tidak pernah mengarahkan pada Sales Representativenya untuk menjelaskan prinsip-prinsip perusahaan asuransi yang disebutkan di atas pada waktu mereka menawarkan polis Prudential kepada calon nasabah.

Saran saya berhati-hatilah, karena tidak semua aturan dan syarat yang perlu anda ketahui tertera hitam di atas putih di polis. Masih ada kemungkinan ada aturan-aturan tambahan yang "tersembunyi" di dalam rumusan aturan yang tertera di polis. Perlu anda ketahui bahwa biasanya aturan-aturan tersebut ditulis oleh pengacara-pengacara yang memang sangat pandai dan sudah terbiasa memainkan kata-kata.

Berhati-hatilah ketika anda ingin mengajukan klaim. Terutama dengan klausal pengecualian PRUmed 4.3. Klausal ini terkesan bias dan bisa dirumuskan sesuai kebutuhan Prudential untuk menolak klaim-klaim anda.

Akhir kata saya menyimpulkan, PT Prudential Life Assurance tidak selalu "always listening, always understanding!"

Lie Tjie Pouw
Jl Anggrek I No 26 Tajur Bogor
*****@****.***
0816849735
(msh/msh)